Ⅰ 奧巴馬 醫療改革方案
美國醫改來龍去脈
建立全民醫療保障體系，是美國人的一個夢，尤其是美國民主黨近一個世紀以來的夢想，也是美國很多經濟學家和衛生學家所致力推動的。奧巴馬的上台以及當前所面臨的嚴峻的經濟危機，似乎給了美國一個極好的改革機會。
於是，奧巴馬推出了他的醫改方案，其宏偉目標和中國一樣，同樣是兩個——「廣覆蓋」和「低成本」，最終目的是為美國全民提供「可以負擔得起」的醫療保險。
美國為什麼要醫改？
美國的「看病難、看病貴」問題也同樣突出：
首先，美國的醫療體制是世界上最貴的一個，美國的衛生總費用占其GDP的比重為17%，每年的醫療花費已經高達2萬億美元，遠遠高於世界其他國家，但是美國也是發達國家中唯一一個沒有實現全民醫療保障的國家。美國目前還有50 00萬人口沒有醫療保險(主要是65歲以下的既不符合窮人醫療報銷標准，也沒有僱主提供商業醫療保險的人)，依然面對著滿意程度較低的醫療服務質量，和與高昂花費不相稱的醫療績效，也即醫療系統的低覆蓋、低效率和高成本這三大問題。
其次，美國的昂貴的醫療費用使得有商業保險或者享有老年醫療保險和窮人醫療保險的患者也承擔不起，因為即使有保險，個人也還要支付一定的比例。衛生經濟學早已證明，有了保險之後，會推高醫療費用。隨著醫療費用的上升，保險公司要麼增加保費，要麼削減保險覆蓋內容，增加自費項目，總之，會使患者負擔更重。美國的媒體稱之為醫療費用的螺旋式上升。奧巴馬以他母親為例說，很多患者即使有保險，但在生命的最後時期，整天擔心保險公司會以各種理由拒付，更擔心很多醫療項目報銷不了而支付不起。
低效率問題主要體現於醫生和醫療機構層面。當前，美國的醫生花費了大量的時間和精力用於應付醫療保險、醫療授權和醫療訴訟的事務。而現行醫保償付體制的缺陷和因為對可能面對的訴訟的擔心，則傾向於讓醫生有激勵進行許多不必要的檢查和診療。
更為嚴峻的是，美國的醫療負擔已經成為美國經濟穩定持續發展的掣肘。醫療是目前美國政府財政支出中最大的項目，高於教育和國防的支出，老年醫療保險和窮人醫療保險已經成為美國財政最大的包袱，歷屆政府都為此頭疼。美國的醫療保險主要是僱主依法為雇員支付的，而這也成為美國企業的沉重負擔，並被認為是損害美國企業競爭力的元兇之一。
在此次金融危機之前，福特、通用汽車等美國大企業就已經因為醫療保險負擔而難以為繼。奧巴馬呼籲說，美國的醫療體制再不改革，將拖垮整個美國。因此他將醫療改革的目標定位為：為美國未來的持續發展建立全新的基礎。由此可見奧巴馬政府對於醫改的重視程度和醫改在美國的戰略高度。
美國醫改要改什麼？
廣覆蓋和低成本意味著，不僅要擴大保險所覆蓋的人群，而且要擴大保險所覆蓋的醫療項目，同時，還要通過信息化等手段控制美國整體醫療系統螺旋式上升的成本。
奧巴馬指出，改革將要建立一個全新的醫療系統，為醫生提供良好的專業環境，並以最低的成本為所有美國人提供最好的醫療服務。這樣的系統能夠減輕企業壓力，釋放經濟活力，創造就業崗位，增加實際工資，並在每年為美國經濟帶來多達數百億美元的額外增長，讓醫療系統和整體經濟更為強健。
目前，奧巴馬政府擬定的醫改的具體內容包括幾個方面。比如，政府應該嚴格管制商業保險公司的行為，不允許保險公司「撇奶油」——這個詞的原意是把牛奶里的奶油撇走，指保險公司總是傾向於把保險賣給健康、年輕和高收入人群，而給年老體弱和低收入人群設置苛刻的條件。奧巴馬的醫改方案要對這種狀況下刀，要求保險公司必須接受所有申請者，而且不能根據申請者的疾病史和疾病狀況收取更高的保費，而且，保險方案還提出，要防止保險公司縮小報銷的項目，保險公司必須提供聯邦政府所確定的「最低受益包」。
而聯邦政府應該提供補貼以幫助收入並不高的人購買保險，而對於低收入者，應該有窮人醫療保險的適合人群。
為了壓縮老人醫療保險的巨額費用負擔，奧巴馬提出應該改革支付方式，以按價值付費方式代替傳統的按服務項目和服務數量付費方式。
雖然美國的醫改似乎找准了一個極好的時機，但是，真正的推進還困難重重，爭論還在繼續，從6月至今，奧巴馬已經在很多場合為其醫改新政游說和辯論。而據《紐約時報》的分析，爭論的焦點集中在兩個：一是這個龐大的醫改計劃要花多少錢；二是建立一個政府運行的醫療保險項目以覆蓋目前所有沒有保險的人群，會不會改變美國的「自由市場」價值觀。
美國國會預算辦公室最早估計這次醫改計劃要耗資1萬億美元，這不免觸動著經濟危機中廣大納稅人的神經，引起了極大的阻力。因為這意味著僱主將支付更多的保費或者稅收的增加。後來計劃進行調整，瘦身到2000億美元，但是，共和黨和美國醫療協會的反對者們依然不買賬。更大的分歧在於奧巴馬的全民醫保，將通過建立一個政府運行的醫療保險項目的方式推行，因為這觸動了美國「自由市場」的價值理念，也觸動了特殊的利益集團，尤其是保險業的利益。而這些將是美國醫改推動致命的阻力，而且這也不是當前才有的阻力。
一個最發達的國家花費了最貴的醫療費用卻是唯一一個沒有實現全民醫療保障的發達國家。
美國雖然是被認為世界上最自由開放的國家，但是美國也是一個價值取向非常明確的國度。出於特定的政治和文化原因，美國對「社會主義」有著神經質一般的恐懼。
比意識形態的作用更加巨大、更加現實的，是特殊利益集團。每個社會群體都可以有自己的正當利益，這不叫做「特殊利益集團」，所謂「特殊利益集團」，是指占人口比例極小、但是對政策的影響力遠遠大於其占人口規模的集團，利用其政策影響力，極力維護有利於自己而有違於社會福利的政策。
哪些利益集團反對醫改呢？那就要看看，醫改損害了哪些集團的利益。美國醫改要實現「低成本、廣覆蓋」，受到損害的利益集團主要有三個：
一是商業保險公司，因為商業保險是靠「撇奶油」來盈利的，只把那些收入高、身體健康的人挑出來賣保險，這樣就損害了醫療保險本身應該有的分散風險和調節收入分配的功能，實現「全民醫保」勢必擠壓商業保險公司的如意算盤；
二是葯品企業，要控製成本，必然將更多地使用便宜而有效的適宜葯品、適宜技術，這樣醫葯企業的盈利空間將會大大縮小；
三是醫生協會，與我國對醫生的勞務報酬過低不同，在美國，醫生是最體面的職業，醫生協會也擔心醫改會損害醫生的利益。
縱觀美國的歷史，醫療保障計劃的流產，無不是商業保險、葯品企業和醫師協會作祟的結果。它們出於維護既得利益，組成強大的院外游說集團，通過國會和政府里的代理人，使得一次次的醫改努力化為泡影。
歷史是不斷重復的，當下奧巴馬同樣面臨著諸多前任們類似的難題。經濟危機的出現，似乎為美國醫改提供了更多的動力。不過，要真正在意識形態上被大家接受，與特殊利益集團達成妥協，奧巴馬政府還有很長的路要走。